豫政辦〔2022〕15號

各省轄市人民政府、濟源示范區(qū)管委會，省人民政府各部門：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見，請認真貫徹落實。

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，健全門診保障機制和完善個人賬戶制度同步推進。

二、主要措施

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。起付標準按次設(shè)定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定。

對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

（二）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。

（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善個人賬戶使用管理辦法，加強收支信息統(tǒng)計。

（四）加強政策協(xié)同。逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種認定標準。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標準，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準差距。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

（五）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，通過調(diào)整個人自付比例等方式，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

（六）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析、考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。按照國家統(tǒng)一部署加快我省醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，穩(wěn)步推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視，切實加強領(lǐng)導，統(tǒng)籌安排，結(jié)合實際進一步明確和細化政策規(guī)定，確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。要加強改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學技術(shù)發(fā)展等情況，適時調(diào)整有關(guān)政策。財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要根據(jù)工作職責，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、及時提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

（三）注重宣傳引導。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

河南省人民政府辦公廳

　　2022年2月10日

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