2022年，孟津區(qū)醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞打擊欺詐騙保目標，著眼有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究的宗旨，在打擊欺詐騙保方面取得一些成效，現(xiàn)將2022年度行政執(zhí)法工作總結(jié)如下：

       一、行政執(zhí)法工作開展情況

    （一）開展行政檢查。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）等規(guī)定，依法對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。2022年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)200余家，開展病例稽核2次，審核病歷5000余份。

    （二）開展行政處罰。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）等規(guī)定，依法對違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機進行處罰，2022年對兩家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了行政處罰。

    （三）開展行政確認。根據(jù)國家醫(yī)療保障局令（第2號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和國家醫(yī)療保障局令（第3號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，對申報的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行確認。2022年25家一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)、16家職工醫(yī)保定點診所，258家定點村衛(wèi)生所簽訂服務(wù)協(xié)議。

    （四）落實“三項制度”。行政執(zhí)法過程中，佩戴執(zhí)法記錄儀，對執(zhí)法人員執(zhí)法過程進行監(jiān)督。同時完備調(diào)查詢問筆錄、現(xiàn)場檢查筆錄、工作照片等紙質(zhì)記錄和文書資料。對重大執(zhí)法情況進行法制審核，由法規(guī)股提出初審意見，再提交黨組集體討論決定，嚴格落實法制審核工作。

        二、存在問題

       行政執(zhí)法隊伍有待進一步加強。目前我局行政執(zhí)法人員由科室人員組成，工作人員少，執(zhí)法力量薄弱，執(zhí)法隊伍建設(shè)需要進一步加強。

       三、下步工作打算

    （一）深入開展打擊欺詐騙保專項行動。將維護基金安全作為首要任務(wù)，堅持日常監(jiān)管和集中整治相結(jié)合，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查全覆蓋，加大對保險公司審核病例的抽查頻次。對查實的違法違規(guī)問題，依法依規(guī)嚴肅處置。對造成嚴重損失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅決公開曝光，形成強有力震懾。

    （二）依托醫(yī)保信息平臺，建立健全適應(yīng)孟津醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際的工作模式、業(yè)務(wù)規(guī)則、運行機制，逐步實現(xiàn)全程監(jiān)管、智能監(jiān)管。

    （三）強化醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。通過“請進來、走出去”相結(jié)合的方式，扎實開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員培訓，適時聘請第三方機構(gòu)專業(yè)人員協(xié)助開展檢查，切實提高業(yè)務(wù)水平、執(zhí)法能力，努力鍛造一支業(yè)務(wù)精湛、忠于職守、清正廉潔的醫(yī)療保障高素質(zhì)執(zhí)法隊伍。

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