申
請(qǐng)
人
信
息
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公
民
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姓名
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工作單位
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證件名稱
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證件號(hào)碼
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通信地址
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郵政編碼
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聯(lián)系電話
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電子郵箱
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法
人
或
其
他
組
織
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名稱
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組織機(jī)構(gòu)代碼
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營(yíng)業(yè)執(zhí)照信息
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法人代表
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聯(lián)系人姓名
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聯(lián)系人電話
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通信地址
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郵政編碼
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聯(lián)系人電子郵箱
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傳真
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申請(qǐng)人簽名或者蓋章
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申請(qǐng)時(shí)間
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年 月 日
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所需信息情況
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所需信息
內(nèi)容描述
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是否申請(qǐng)減免費(fèi)用
□申請(qǐng)。請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明
□不
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所需信息的指定提
供方式(可多選)
□紙面
□電子郵件
□光盤
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獲取信息的方式(可多選)
□郵寄
□快遞
□電子郵件
□傳真
□自行鄰取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄
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□若受理機(jī)關(guān)無法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式
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選 填 部 分
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所需信息的編號(hào)
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所需信息的用途
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(李豐雷)